Técnicas efectivas para mejorar el sueño en niños y adolescentes
En la población pediátrica son comunes los problemas conductuales del sueño, que incluyen el rechazo o resistencia a la hora de acostarse, retraso en el inicio del sueño y despertares nocturnos prolongados que requieren la intervención de los/as cuidadores/as, afectando negativamente a la calidad de vida de todos/as los integrantes del núcleo familiar.
La mayoría de los/las menores experimentan, ocasionalmente, insomnio transitorio, sin embargo, el insomnio persistente acarrea un mayor riesgo de presentar problemas de comportamiento y/o del estado de ánimo, así como fracaso académico e incluso participar en el empeoramiento de posibles afecciones médicas.
El insomnio conductual es más común en niños/as pequeños/as (0-5 años), pero puede mantenerse durante la niñez media (6-11 años) y extenderse más allá. Entre el 20% y el 30% de los/las menores tienen problemas importantes a la hora de acostarse o despertarse por la noche, y en la gran mayoría tienen causas conductuales.
Los/as niños/as con trastornos del neurodesarrollo (autismo, discapacidad intelectual) y psiquiátricos (es decir, depresión, ansiedad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH]) tienen un riesgo particularmente alto de presentar trastornos del sueño.
Algunas afecciones relacionadas con la salud, como el dolor, así como la toma de determinados medicamentos, pueden causar problemas de sueño, directamente o generando hábitos de sueño inadecuados como, por ejemplo, asociaciones negativas del inicio del sueño al necesitar que sus progenitores/as estén presentes para poder alcanzar el ansiado estado de reposo.
Cierto grado de oposición a la hora de acostarse o desvelo es común en los/las menores, y generalmente, es transitorio. Para ser considerado un trastorno del sueño, la sintomatología debe aparecer, al menos, tres veces por semana, persistir durante tres meses como mínimo y conllevar un deterioro significativo del funcionamiento de alguno/a de los integrantes del núcleo familiar.
Para su valoración e intervención es necesario identificar aquellos factores que pueden estar con-tribuyendo:
1. Insomnio conductual de la infancia:
Asociaciones inadecuadas del inicio del sueño:
El/la menor ha aprendido a quedarse dormido solo cuando tienen lugar determinadas condiciones, o han generado asociaciones especiales y concretas que suelen precisar/exigir la intervención de sus padres/madres (ser alimentado, mecido, leer un cuento…).
De este modo, durante el transcurso de la noche, cuando el/la menor se despierta por la experimentación de la excitación propia que tiene lugar al final de cada ciclo de sueño (de 60 a 90 minutos tras el inicio del sueño), o por otras razones, este/a no es capaz de volver a conciliar el sueño si no están presentes esas mismas condiciones, momento en el que suele llorar o acudir a la habitación de sus cuidadores/as para que estos/as le proporcionen lo que necesita para iniciar, nuevamente, el ciclo de sueño.
Acostar al niño/a (a partir de sus 3 meses de edad) mientras está somnoliento, pero todavía des-pierto, puede ayudar a evitar la instauración de rutinas inadecuadas de sueño.
Establecimiento de límites inadecuado por parte de los padres/madres:
Esta problemática es más habitual en niños/as en edad preescolar o mayores y consiste en una oposición activa, protestas verbales y solicitudes repetidas a la hora de acostarse. Algunos/as menores también refieren tener miedo, llorando, tratando de salir de la habitación, aferrándose a sus padres/madres… buscando la tranquilidad que estos/as les reportan, sin embargo, estos comportamientos temerosos son una representación de la incapacidad de los/as cuidadores/as para establecer límites y normas firmes a la hora de irse a dormir, como, por ejemplo, el establecimiento de una hora regular para acostarse. En otras ocasiones, el comportamiento del/la menor puede tener de base un problema para conciliar el sueño causado por otros agentes/elementos como determinados medicamentos, asma, el síndrome de piernas inquietas, las condiciones circadianas del/la menor… Cuando los/las menores pasan tiempo excesivo en la cama, se puede producir un tipo de insomnio al verse excedidas sus necesidades de sueño, lo que conlleva peleas para acotarse, despertares nocturnos, despertarse temprano por la mañana… En este caso, podría ayudar el retrasar, progresivamente (de 15 en 15 minutos en noches alternas), la hora de acostarse o adelantar la del despertar hasta lograr la ventana de sueño que deseamos.
2. Insomnio psicofisiológico
Puede afectar al inicio o mantenimiento del sueño, principalmente en niños/as mayores y adoles-centes. Se presenta un cuadro ansioso relacionado con una mayor excitación fisiológica y emocio-nal. Generalmente, los/las menores presentan pensamientos poco realistas sobre las consecuen-cias de sus problemas de sueño, lo que dificulta todavía más, su capacidad para dormir. Este tipo de insomnio surge como una combinación de agentes:
- Predisponentes: entre los que podemos encontrar la existencia de una predisposición genética, afecciones médicas o psiquiátricas, preferencias circadianas, límites inadecuados, temperamen-to…
- Precipitantes: factores como el estrés agudo, límites inadecuados, factores ambientales estre-santes, límites inadecuados…
- Perpetuadores: malos hábitos de sueño, empleo de cafeína, siestas diurnas impropias…
3. Alteraciones transitorias del sueño.
Pueden surgir en menores con un patrón de sueño normalizado como resultado de un evento vital estresante y sueles ser temporales. Los cambios de horario de sueño que tienen lugar durante los viajes, algunas enfermedades… son muestra de ello. Sin embargo, estas pueden volverse crónicas si reforzamos, inconscientemente, los despertares nocturnos y fomentamos malos hábitos de sueño.
Un estudio de cohorte de gemelos estimó que aproximadamente el 26% de la variación en la duración del sueño era atribuible a efectos genéticos y el 66% a efectos ambientales compartidos.
Las estrategias conductuales son fundamentales en el tratamiento del insomnio conductual y las mejor establecidas emplean varias de las siguientes técnicas:
- Rutinas a la hora de dormir.
- Establecer una hora fija para irse a la cama.
- Extinción.
- Refuerzo positivo
El 94% de los estudios informaron que las intervenciones conductuales fueron efectivas y más del 80% de los niños tratados demostraron una mejoría clínicamente significativa que se mantuvo en el seguimiento a corto (<6 meses), intermedio (6 a 12 meses) y a largo plazo (> 12 meses).
Varios estudios también encontraron efectos positivos de las intervenciones del sueño en las variables de resultado secundarias relacionadas con el niño/a, como el llanto, la irritabilidad, el desapego, la autoestima o el bienestar emocional tanto del/de la menor como de sus cuidadores/as, con efectos sobre el estado de ánimo, el estrés o la satisfacción conyugal.
Orientación general para los padres/madres:
- Comprender los horarios de sueño adecuados para los niños/as de cada grupo de edad.
- Establezca una hora de dormir constante para el niño/a.
- Establezca una rutina antes de acostarse que no incluya actividades estimulantes o medios electrónicos (por ejemplo, ver televisión).
- Establezca una rutina en la que los padres/madres no estén en la habitación cuando el niño/a se duerma.
- Evite prestar atención al niño/a por comportamientos que retrasan la hora de acostarse.
- Sea constante en la aplicación de programas de comportamiento para evitar el refuerzo intermitente de comportamientos no deseados.
- Espere que el comportamiento de protesta del niño/a probablemente se intensifique temporalmente al comienzo del tratamiento.
Orientación general para los padres/madres:
- Tener una rutina de sueño estable resulta de gran utilidad. Esta debe durar entre de 20 a 45 minutos e incluir tres/cuatro actividades relajantes (ejem: bañarse, ponerse el pijama, leer) y nunca incluir el visionado de televisión u otros dispositivos electró Se recomienda encarecidamente mantener estos dispositivos fuera del dormitorio, especialmente durante la noche.
- Como ya hemos mencionado a lo largo del post, aquellos objetos que se empleen como elementos de transición en la introducción a la hora de acostarse, deben ser de fácil acceso para el/la menor durante la noche (manta, juguete…)
- Se debe acostar al niño/a somnoliento pero despierto.
- La instauración de un horario constante que cubra las necesidades de sueño del/la menor es fundamental. Ayudará a que se regule su reloj interno y a que se duerma con mayor facilidad.
- Ignorar las exigencias del/la menor que busca la presencia del/la cuidador/a para tranquilizarse. Cuando se aplica de manera consistente, se logra la «extinción» de la necesidad de asistencia de los padres/madres.
- Empleo de refuerzo positivo. Las estrategias de refuerzo son más efectivas si las recompensas se pueden ganar de inmediato. Por ejemplo, la recompensa de la pegatina debe entregarse a primera hora de la mañana si el niño/a ha cumplido la meta. Además, las metas deben ser alcanzables para reforzar el é Generalmente, varias recompensas pequeñas son más efectivas que pocas recompensas más grandes.
- Instrucción al niño/a o adolescente de usar la cama solo para dormir y de levantarse si no puede conciliar el sueño (control de estímulos).
- Uso de técnicas de relajación y estrategias cognitivo-conductuales para reducir la ansiedad
